Odszkodowanie z ubezpieczenia NNW

   Ubezpieczenie NNW (czyli ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków) jest bardzo popularną formą zabezpieczenia zdrowia na wypadek powstania różnego rodzaju urazów spowodowanych czynnikami zewnętrznymi. Czynniki zewnętrzne mają ogromne znaczenie przy wypłacie odszkodowania z ubezpieczenia NNW. Co do zasady towarzystwa ubezpieczeń (przywoływane dalej jako TU) uzależniają wypłatę świadczenia od tego, czy do urazu doszło wskutek czynników zewnętrznych takich, jak np. poślizgnięcie, potknięcie, uderzenie, ugryzienie, przecięcie. Są to niektóre przykłady czynników zewnętrznych, które obligatoryjnie muszą zaistnieć, by TU podjęło swoją odpowiedzialność i wypłaciło odszkodowanie.

    Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na fakt tzw. czynników wewnętrznych, czyli czynników, które nie pochodzą ze środowiska zewnętrznego, a są przyczyną powstania wypadku, wskutek którego pokrzywdzony dozna urazu. Są to np. omdlenia, zawroty głowy. Gdy do wypadku dojdzie z takiej przyczyny, TU nie ma obowiązku wypłacić odszkodowania. Wydana decyzja odmowna przez TU w związku z zaistnieniem czynnika wewnętrznego, który bezpośrednio miał wpływ na uraz będzie zasadne z postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach umowy (przywoływane dalej jako OWU). OWU są częścią składową polisy i w momencie zgody na zawarcie polisy wyrażonej przez złożenie podpisu przyjmuje się i zgadza na wszystkie zapisy zawarte w OWU. 

    W rozważaniach na temat odszkodowania z ubezpieczenia NNW warto zastanowić się nad przesłankami, jakie mają wpływ na wysokość roszczenia. Są to: 

- suma ubezpieczenia; 

- powstały uraz wyrażony w procentowym uszczerbku na zdrowiu.

    Suma ubezpieczenia jest różnie określana przez TU. Niekiedy ubezpieczyciel wskazuje, że suma ubezpieczenia przy NNW to 1% sumy głównej polisy. Np. suma główna polisy to 100 000 zł, więc 1% będzie wynosił odpowiednio 1000 zł. W innych rozwiązaniach stosowanych przez przez TU znajdujemy wprost wpisaną w polisie kwotę sumy ubezpieczenia za 1% np. 500 zł.

    Drugi czynnik mający podstawowe znaczenie przy ustalaniu wysokości odszkodowania to powstały uraz wyrażony w procentowym uszczerbku na zdrowiu. Aby najprościej przedstawić to zagadnienie można posłużyć się przykładem. Załóżmy, że ubezpieczony złamał nos na skutek upadku spowodowanego poślizgnięciem. TU w tabeli uszczerbkowości przyjęło wartość za złamany nos na poziomie widełkowym między 1% - 5% uszczerbku. Przyjmijmy, że w procesie likwidacji szkody ubezpieczyciel uznał 4% uszczerbku na zdrowiu. W ten sposób na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej orzeka się procentowy uszczerbek na zdrowiu w związku z powstałym urazem.

Jak zatem obliczyć wysokość odszkodowania?

    Posłużmy się opisanym powyżej przykładem złamanego nosa. Załóżmy, że jeden procent uszczerbku w polisie jest warty 500 zł, więc 4% x 500 zł = 2000 zł odszkodowania. Oczywiście ubezpieczony ma możliwość wniesienia odwołania i starania się o dopłatę odszkodowania w kwocie 500 zł. Poszkodowany ma na to 3 lata od momentu wydania decyzji licząc do końca trzeciego roku kalendarzowego, czyli do 31 grudnia. Taki sam okres poszkodowany ma na zgłoszenie szkody do TU. Integralną częścią polisy i OWU jest tabela procentowa uszczerbkowości, w której wskazane są urazy i oznaczenie widełkowe procentów. W granicach widełkowych procentów porusza się likwidator z TU podczas określania wysokości odszkodowania. Podsumowując należy pamiętać, aby do TU z tytułu NNW zgłaszać szkody, które powstały wskutek czynników zewnętrznych i należy mieć na uwadze sumę ubezpieczenia oraz być świadomym zakresu procentowego uszczerbku na zdrowiu.

Autor: Sławomir Szymański